Lundi 23 janvier 2017
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Objectifs Plateforme phase d'apprentissage :

Objectifs théoriques : MAIN  



Traumatologie

Prérequis : Généralités sur la main et les doigts à vérifier et évaluer avant de commencer l’enseignement

Anatomie : Ostéologie, Articulations des doigts, Myologie,  Axes vasculonerveux

Eléments d’embryologie de la main et du membre thoracique
Principes biomécaniques des mouvements de la main concept de chaine digitale
Connaissance des zones tendineuses
Connaissance de l’anatomie des tendons fléchisseurs et des poulies
Exploration par imagerie, clichés standards et intérêt de l’échographie pour les parties molles. A un stade plus avancé formation à l’échographie 
Biologie de la cicatrisation cutanée, tendineuse nerveuse.
Bien maîtriser l’anesthésie locale.
Savoir travailler en équipe polytraumatologie, damage control.

 

Généralités commune avec les rhumatologues

Connaitre la prise en charge de la douleur, des traitements antibiotiques
Prise en charge de l’algodystrophie, rééducation et hypnose.
Consultation anti-douleur

 

Traumatologie :

Prise en charge d’une fracture des phalanges et des métacarpiens

Prérequis : Anatomie des chaines digitales, ostéologie, nerfs

a)     Identification et classification des différentes fractures des doigts

b)     Apprendre à décrire les fractures et ne pas oublier le décalage (rotation)

c)      Les situations d’urgence examen des complications immédiates et exploration en urgence quand faire un examen TDM et maîtriser les premiers gestes à réaliser en préopératoire

d)     Les fractures des doigts : Identification et principes chirurgicaux d’ostéosynthèse.

e)     Connaître les indications d’un traitement chirurgical d’une fracture des phalanges et des métacarpiens.

f)       Savoir discuter un traitement orthopédique et bien justifier une ostéosynthèse par broche et par plaque dédiée. Y compris la méthode d’immobilisation de Thomine en post op.

g)     Traiter à part les fractures du pouce en particulier les fractures de la base.

Gestion des patients présentant une plaie des tendons

Prérequis : Principes de suture : Cadre, Tsuge, double cadre surjet etc…

                  Bonne connaissance des fils résorbables ou non, pourquoi ? Type de nœud etc…            Entrainement sur cadavre, sur tige en silicone ou autre.

Lecture bibliographie ++Choisir les mises au point de la SFCM

a)     Les problèmes liés aux tendons fléchisseurs en zone 2, le cas particulier du cinquième doigt

b)     Réinsertion du fléchisseur profond quelle technique ?

c)      Prise en charge post-opératoire +++immobilisation

d)     Suture des tendons extenseurs, quel type d’immobilisation

e)     Orthèse et immobilisation dynamique ou non quand commencer la rééducation

 

Lésions traumatiques autres

a)     Doigt en maillet : mécanisme, analyse clinique et radiologique et traitement

b)     Jersey finger : mécanisme, analyse clinique et radiologique et traitement

c)      Luxation des doigts MCP et IPP : Analyse radiologique et principe de traitement

d)     Immobilisation orthèse et rééducation.

e)     Entorse grave MCP du pouce : Examen clinique apport de l’échographie

f)       Technique chirurgicale connaissance des ancres

g)     Les lésions unguéales et pulpo-unguéales. Prise en charge et lambeaux

Les plaies graves : savoir évaluer

a)     Doigts dévascularisés, amputations

b)     Perte de substance cutanée et choix des lambeaux simples

c)      Amputation digitale, ordre dans la prise en charge ostéosynthèse, tendons et artères, veines

d)     Monitoring post opératoire des réimplantations

e)     Cas particulier des doigts d’alliance et autres avulsions massives.

f)       Pertes de substances complexes Os/Tendons/Peau. Que faire si l’IPP est détruite ?

g)     Main de portière 

Les lambeaux en urgence connaissance et faisabilité

a)     Locaux

b)     Régionaux

c)      libres

Pour cela l’apprentissage doit passer par des lectures choisies par nous et surtout dans la phase pratique par des séances en laboratoire d’anatomie

           

Cette partie est partagée entyre autres avec les plasticiens qui font un programme de leur côté, la FST main étant transversale comme son nom l’indique.

Infections de la main

Sensibiliser les jeunes chirurgiens à la bonne pratique des prélèvements bactériologiques+++

Diagnostiquer un panaris et son stade : Peri-unguéal, pulpaire en bouton de chemise, etc..

Phlegmons : faire la différence entre un phlegmon des espaces celluleux et un phlegmon des gaines synoviales

Cellulite et nécroses infectieuses de la peau spécificité et prise en charge en urgence.

Morsures

Prise en charge des morsures. Protocoles de traitement antibiotique si morsure animale

Traitement chirurgical débridement éviter les fermetures en dehors des délabrements vastes qui sortent de ce cadre simple.

 

Gelures et brulures :

            ...

MAIN TRAUMATO

1)    Savoir pratiquer les incisions (agrandissement) sur la main et les doigts en dorsal et palmaire

2)    Connaitre et faire les voies d’abord du pouce

3)    Savoir agrandir une plaie de la main

4)    Savoir pratiquer une suture d’un tendon fléchisseur et connaitre les différents types de fil et de nœuds.

5)    Savoir pratiquer une suture d’un tendon extenseur

6)    Maitriser l’exploration atraumatique d’une plaie du doigt et de la paume

7)    Savoir utiliser les broches pour l’ostéosynthèse des fractures de métacarpeins et des phalanges.

8)    Savoir poser une plaque sur un métacarpien, bon choix de la voie d’abord

9)    Savoir aborder et suturer une entorse grave de la MCP du Pouce.

10) Savoir suturer un nerf du poignet (loupe) et des doigts (microscope) limite à exiger de tous les orthopédistes !

11Idem pour les vaisseaux de la main

12Connaissance des lambeaux simples de la main et des doigts

13) Puis lambeaux pédiculés et à distance pour couverture large

14)     Stratégie de replantation des doigts, doigt banque et lambeaux en urgences.

Orthopédie 

Arthrose primitive des doigts longs :

      Diagnostics et options thérapeutiques

      Indications thérapeutiques quel type de geste arthrodèse, prothèse

      Savoir privilégier les implants pour les MCP et les arthrodèses pour les IPD

 

Arthrose du pouce trapézométacarpienne-Rhizarthrose

a)     Analyse des déformations cliniques et  examen clinique

b)     Imagerie et indications thérapeutiques, jusqu’à quand proposer un traitement médical.

c)      Trapézectomie et variantes

d)     Prothèse TM et autres implants

e)     Problème du pouce en Z et de la MCP raide en extension

 

Traitement chirurgical de la main rhumatoide

a) Analyse des déformations et lésions tendineuses et articulaires, analyse fonctionnelle. Nécessité de collaborer avec les rhumatologues pour la stratégie des gestes chirurgicaux et leur interaction avec les traitements en particulier le choix des dates opératoires si biothérapie.

b) Indications thérapeutiques. Faut-il opérer ? Dans quel ordre opérer une atteinte multiple d’un membre thoracique mais aussi associée à des atteintes du membre pelvien

c) Quand opérer et quoi faire, faut-il opérer. Ne pas corriger les déformations adaptées mais les douleurs et les pertes fonctionnelles

d) synovectomies

e) Recentrage tendineux, arthrodèses et implants prothétiques

f) Immobilisation et orthèses. Rééducation. 

Raideurs des doigts : MCP et IPP des doigts longs

a)     Analyse des déformations et examen clinique précis en fonction de la cause

b)     Intrinsèque et ou extrinsèque. Tendineux et/ou articulaire. Adhérences

c)      Principes de traitement préopératoire par rééducation et orthèse.

d)     Techniques chirurgicales et rééducation et orthèses postopératoires

 

Maladie de Dupuytren

a)     Connaissance de l’histo-pathologie et des formes anatomo-pathologiques++

b)     Lecture de l’article fondamental de Mac Farlane sur les formes anatomo cliniques et les travaux de Tubiana

c)      Description clinique et classification, risques évolutifs.

d)     Principes du traitement

e)     Traitement post-opératoire. Paume ouverte, orthèses

f)       Place de l’aponévrotomie à l’aiguille.

 

Main congénitale 

-Bases embryologiques de la formation du membre supérieur. Connaitre les différentes classifications des malformations congénitales qui découlent de l’Embryologie

-Evaluations cliniques et radiologiques, principaux syndromes. Savoir qui adresser au conseil génétique

-Défaut de séparation des doigts : syndactylies (lambeaux) et fentes médianes de la main (transpositions digitales)

-Anomalies de développement longitudinal. Connaître les principes de distraction des tissus mous et la stabilisation du poignet

-Arrêt de développement transversal : principes de reconstruction ou appareillage

-Pouces et doigts surnuméraires : comprendre qu’il ne s’agit pas d’une simple amputation de rayon mais d’une reconstruction des rayons restants

-Hypoplasie et aplasie des pouces. Connaître les principes de reconstruction : stabilisation, transferts tendineux, pollicisation

-Déviation des doigts latéralement et en flexion : clinodactylies et camptodactylies. Place du traitement conservateur et chirurgical.

-Hypo développement et hyper développement. Comprendre que les conséquences psychologiques sont au moins aussi importantes que les conséquences fonctionnelles

-Séquence des anomalies amniotiques. Savoir les différencier des dysembryoplasies

Atteinte neurologique centrale et Nerfs périphériques

a)       Analyse des sites de compression nerveuses au membre supérieur autres que canal carpien et ulnaire au coude

b)       Plexus brachial faire le diagnostic du niveau d’atteinte

c)        Suivi de l’évolution et choix de la technique chirurgicale

d)       Greffes, transferts nerveux

e)       Transferts tendineux quand les faire

f)         Connaitre les techniques de faisabilité en labo d’anatomie.

Tumeurs de la main

Diagnostic et conduite à tenir

Kystes arthrosynoviales du poignet

Chondrome : Evidement avec ou sans comblement

Tumeurs à cellules géantes des gaines synoviales

Tumeurs glomiques

Sarcomes

Tumeurs et Malformations vasculaires

Classification de l’ISSVA (Muliken et Enjolras)

Connaître la différence entre tumeur et malformation vasculaire

Tumeurs vasculaires fréquentes. Savoir :

-l’histoire naturelle de l’hémangiome infantile

-les tumeurs associées au risque de syndrome de Kasabach-Merritt.

Malformations vasculaires : connaitre les différents types (veineuses, lymphatiques, capillaires, artério-veineuses) et les associations complexes, avec ou sans retentissement sur la croissance.

Imagerie moderne : écho-doppler couleur, angio-IRM, scanner 3D avec reconstruction des parties molles vascularisées.

Traitement : qui ne pas opérer et quand opérer.

- Principes du traitement conservateur : compression, drainages, laser

- Place de la radiologie interventionnelle

- Traitement chirurgical.

MAIN ORTHO 

1)    Savoir aborder et faire une neurolyse du nerf médian (canal carpien) et du nerf ulnaire au coude. Lambeaux périnerveux pour nerf médian.

2)    Savoir aborder et disséquer et traiter une maladie de Dupuytren

3)    Savoir faire une ténolyse des tendons fléchisseurs et des tendons extenseurs et une arthrolyse au niveau d’un doigt

4)    Savoir faire une artholyse de MCP et IPP.

5)    Savoir libérer un doigt à ressaut

6)    Savoir faire une cure de bride

Techniques d’arthroscopie du poignet entrainement recommandé cours EWAS et labo régionaux.

Techniques de chirurgie nerveuse : suture, greffe, transfert et chirurgie palliative

 

Autres généralités

  • Aspects médico-légaux en chirurgie de la main et du poignet
  • Savoir organiser un bloc ambulatoire
  • « Overuse » syndromes
  • Pathologie sportive de la main et du poignet
  • Main esthétique
  • Main dans les affections métaboliques : diabète sucré, hémodialysé. 


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